疾病概述

• 定义：妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组起源于胎盘组织的良性和恶性肿瘤
• 发病率：美国约1/1000次妊娠。亚洲发病率高于欧美
• 类型：葡萄胎（HM）约占80%，侵袭性葡萄胎占15%，绒毛膜癌和其他罕见类型的妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）占5%

指南更新内容

版本 2.2026 相对 1.2026

• 讨论部分更新以反映算法变化

版本 1.2026 相对 2.2025

葡萄胎（Hydatidiform Mole）

• 检查
  • 新增：评估患者痛苦情况
  • 脚注 c 新增：参考 NCCN 痛苦温度计和问题清单及相关指南
• 监测
  • 最后一点修订：推荐口服避孕药至少 6 个月进行全身激素避孕
  • 脚注 i 新增：根据清宫到 hCG 正常化时间确定不同监测时长
• 结果与进一步评估
  • “连续 3 次 hCG 水平正常”路径修订
  • 新增部分葡萄胎和完全葡萄胎后续 hCG 检测要求
  • 移除每 3 个月检测 hCG 共 6 个月的建议
• 分期
  • 最后子点修订：建议行胸部/腹部/骨盆增强 CT 及脑部增强和非增强 MRI

妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）

• 低风险 GTN（GTN - 2）
  • 治疗新增：子宫切除加输卵管切除、子宫局部疾病二次刮宫
  • 疗效评估修订：hCG 正常后继续全身治疗 2 - 3 个周期（首选 3 个周期）
  • 脚注 l 修订：明确子宫局部疾病治疗方式选择
  • 脚注 m 新增：特定患者可考虑单纯子宫切除不进行全身治疗
• 持续性 GTN（GTN - 3）
  • 治疗新增：复查评估转移情况并重新计算 WHO 评分
  • 疗效评估修订：hCG 正常后继续全身治疗 2 - 3 个周期（首选 3 个周期）
  • 移除相关脚注
• 高风险 GTN（GTN - 4）
  • 移除 EMA - CO 方案下脑转移相关放疗建议及所有放疗推荐
  • 移除相关脚注
• 中间型滋养细胞肿瘤（GTN - 5）
  • 分期修订
  • 治疗修订
    • 非转移性（I 期）新增和移除部分条件
    • II - IV 期化疗方案说明
  • 移除相关脚注
• 病理诊断（GTN - A）
  • 完全性葡萄胎滋养层增生修订：显著且常呈环形
  • 脚注 a 新增：部分葡萄胎确诊需组织短串联重复序列基因分型相关说明
• 影像学检查（GTN - B）
  • 初始检查虚线子点修订：脑成像首选 MRI 有或无增强或增强 CT
• 全身治疗（GTN - D）
  • 高风险 GTN 部分
    • 脚注 h 修订：更新免疫治疗相关毒性管理指南参考
    • 脚注 i 新增：特定药物皮下注射替代静脉注射说明
    • 脚注 k 新增：二氢嘧啶脱氢酶检测参考说明
  • 中间型滋养细胞肿瘤部分
    • 新增推荐 TP - TE 方案

葡萄胎

类型及病理

• 完全性葡萄胎：多数因缺乏核DNA的卵子异常受精，80%由单精子单倍体基因组复制，20%由双精子受精。无胎儿组织
• 部分性葡萄胎：卵子保留细胞核，两种受精方式（单精子受精后父系染色体复制或双精子受精）。可含胎儿组织

诊断

• 临床表现：阴道流血最常见，还可能有子宫异常增大、子痫前期、剧吐、贫血和卵巢黄素化囊肿等。部分性葡萄胎症状出现较晚
• 超声检查：完全性葡萄胎有特征性“暴风雪”外观和小囊状间隙；部分性葡萄胎可见胎盘内局灶性囊状间隙、空妊娠囊等
• hCG测定：完全性葡萄胎患者hCG常显著升高；部分性葡萄胎患者hCG升高者不到10%

治疗

• 保留生育功能：首选超声引导下的吸宫术（D&C），术中及术后使用宫缩剂，可考虑使用氨甲环酸
• 不保留生育功能：可行全子宫切除术加输卵管切除术
• 预防性化疗：有争议。高危患者（如年龄>40岁、hCG>100,000 mlU/mL等）可考虑使用甲氨蝶呤或放线菌素D

随访

• hCG监测：用定量法检测降解hCG分子。持续监测至三次连续正常，后续监测要求因类型而异
• 避孕：口服避孕药优于宫内节育器，可抑制LH/FSH，防止干扰hCG检测

妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）

类型及病理

• 侵袭性葡萄胎：由葡萄胎组织侵入子宫肌层形成，约15%会转移至肺或阴道
• 绒毛膜癌：由绒毛滋养层细胞发展而来，特征为滋养层细胞异常增生、无绒毛、出血和坏死等。可继发于多种妊娠
• 中间型滋养细胞肿瘤（ITT）：罕见，约1/100,000次妊娠，占GTN的1%。包括胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）

诊断

• 临床表现：症状因妊娠史和疾病类型而异，可出现不规则出血、子宫增大、转移症状等
• 影像学检查：C/A/P CT扫描、脑MRI、盆腔超声或MRI等
• hCG测定：持续升高或异常波动是重要诊断指标
• 病理检查：推荐免疫组化标记物辅助诊断

分期与评分

• FIGO分期：根据肿瘤位置和范围分为I-IV期
• 预后评分系统：计算总分区分低危（<7分）和高危（≥7分）GTN，不适用于ITT

低风险GTN

• 定义：FIGO预后评分<7
• 一线治疗
  • 单药化疗：甲氨蝶呤或放线菌素D
  • 子宫切除术：不希望保留生育能力时首选
  • 治疗效果：子宫切除术对低风险非转移性GTN有效率为82.4%
  • 支持方案
    • 放线菌素D：5天方案或脉冲方案
    • 甲氨蝶呤：5天方案或8天方案
• 不再推荐方案
  • 甲氨蝶呤方案：每周肌肉注射或脉冲剂量静脉输注
• 一线治疗监测与评估
  • 监测方法：每2周进行hCG检测
  • 治疗持续：hCG正常后继续2 - 3个周期
  • 复发风险：hCG平台期或升高提示化疗耐药
• 二线单药治疗
  • 适用情况：初始治疗反应良好但hCG平台或升高
  • 推荐药物：放线菌素D
  • 治疗效果：完全缓解率约75%
• 二线多药治疗
  • 适用情况：单药化疗反应差或hCG快速升高
  • 常用方案：EMA/CO
  • 治疗效果：治愈率接近100%

持续性GTN治疗

• 参考全身治疗指南
• 考虑咨询妊娠滋养细胞疾病专家
• 关注妇科生存质量原则
• 葡萄胎后 GTN 或绒毛膜癌患者 hCG 正常化后一般不常规行治疗后影像随访，脑转移患者可能需 2 - 3 年 MRI 脑部增强随访

高风险GTN

• 定义：预后评分≥7或FIGO分期IV期
• 一线治疗
  • EMA - CO（依托泊苷/甲氨蝶呤/放线菌素 D - 环磷酰胺/长春新碱）
    • 每 2 周重复，直至 hCG 正常化，然后继续 6 - 8 周
    • 大转移风险患者可考虑低剂量诱导化疗
    • 二级预防中性粒细胞减少性发热或治疗延迟时使用非格司亭
    • 脑转移患者调整甲氨蝶呤剂量和给药时间
  • 对高风险患者考虑方案
    • EMA - EP 或 EP - EMA
      • 适用于对 EMA - CO 有反应但 hCG 水平平台期或复发患者
      • 大转移风险患者可考虑低剂量诱导化疗
      • 脑转移患者调整甲氨蝶呤剂量和给药时间
• 一线化疗
  • 常用方案：EMA/CO
  • 诱导化疗：广泛转移疾病患者先使用依托泊苷和顺铂
• 中枢神经系统转移管理
  • 治疗考虑：紧急干预控制颅内出血或高压
  • 方案调整：EMA/CO联合大剂量甲氨蝶呤
• 挽救化疗
  • 适用情况：一线治疗反应不佳或复发
  • 推荐方案：EMA/EP、EP/EMA、TP/TE、BEP、VIP、ICE、TIP
• 其他治疗方案
  • 高剂量化疗：联合外周造血细胞移植
  • 免疫治疗：帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、阿维鲁单抗
  • 其他化疗方案：吉西他滨、卡培他滨、氟尿嘧啶
• 辅助手术
  • 手术方式：子宫切除术、肺切除术
  • 介入治疗：选择性动脉栓塞

中间型滋养细胞肿瘤（PSTT和ETT）

• 定义：源于中间滋养层细胞
• 分期修订
• 治疗
  • 非转移性（I 期）新增和移除部分条件
  • 转移性（II - IV 期）
    • 以铂类为基础的化疗方案，不耐受可换其他方案
    • 首选方案：EMA - EP、EP - EMA、TP - TE、BEP、VIP、ICE
    • 特定情况下可用方案：同高危GTN
• 监测与随访
  • hCG监测、FDG - PET/CT检查
  • 随访需影像检查

影像学检查原则

初始检查

葡萄胎

• 盆腔超声
• 胸部 X 光
  • 若胸部 X 光有转移迹象，行胸部/腹部/骨盆增强 CT 及脑部增强和非增强 MRI，初始子宫排空后按 GTN 处理

GTN

• 胸部/腹部/骨盆增强 CT（若有禁忌，可考虑 MRI）
• 脑部 MRI（首选，有或无增强）或增强 CT（有肺部转移时）
• 盆腔超声或 MRI 有或无增强

分期

持续性葡萄胎后 GTN

• 盆腔超声：确认无妊娠，测量子宫大小，确定肿瘤体积和血管情况
• 胸部 X 光或胸部/腹部/骨盆增强 CT
  • 胸部 X 光正常，治疗前无需进一步影像检查
  • 胸部 X 光有转移，行胸部/腹部/骨盆增强 CT 及脑部增强和非增强 MRI

持续性 GTN

• 重复上述影像检查评估转移情况，根据影像重新计算 WHO 评分

随访/监测

低风险 GTN

• 葡萄胎后 GTN 或绒毛膜癌患者 hCG 正常化后一般无需常规治疗后影像检查
• 脑转移患者可能需 2 - 3 年 MRI 脑部增强检查

高风险 GTN

• 同低风险 GTN 随访影像检查原则

中间型滋养细胞肿瘤（PSTT 和 ETT）

• 治疗后需影像随访
• 化疗结束时考虑全身 FDG - PET/CT，后续每 6 - 12 个月 FDG - PET/CT 或胸部/腹部/骨盆 CT，持续 2 - 3 年

手术治疗原则

• 化疗是 GTN 主要治疗手段，手术在特定情况起重要作用
• 子宫切除不是 GTN 治疗必需，多数患者可无子宫切除治愈
• 低风险且无生育需求患者，子宫切除可减少化疗周期
• 特定情况下考虑子宫切除：子宫局限耐药疾病、出血需反复输血
• 子宫切除可微创或开腹，不影响肿瘤学预后，无需切除卵巢
• 肺转移耐药时，切除肺部转移灶可提高治愈率
• 极少数脑转移情况可考虑开颅手术

病理学原则

操作

• 诊断性刮宫
• 子宫切除术
• 其他

良性非侵袭性葡萄胎病理诊断

大体检查

• 完全性葡萄胎：弥漫性水泡状绒毛，无胎儿
• 部分性葡萄胎：斑片状水泡状绒毛，可能有胎儿组织

镜下特征

• 绒毛特征不同
• 滋养层增生程度不同
• 细胞异型性不同
• 绒毛间质特征不同
• p57 免疫组化染色结果不同
• DNA 基因分型不同

报告要求

• 仅报告组织学类型
• 有肌层或血管浸润，按恶性 GTN 病理评估

恶性妊娠滋养细胞肿瘤病理评估

• 肿瘤部位
• 肿瘤大小
• 组织学类型
• 组织/器官受累情况
• 标本切缘状态
• 淋巴血管间隙浸润情况

免疫组化标记物用于 GTN 鉴别诊断

• GATA - 3 可区分 GTN 与非 GTN 肿瘤
• Mel - CAM、hPL、Beta - hCG、p63、Cyclin E、Ki - 67 在不同 GTN 类型表达不同

妇科肿瘤生存者原则

身体影响

• 治疗方式：手术、化疗、激素治疗、放疗和/或免疫治疗等，会引发急、中、长期毒性
• 手术风险：粘连、肠梗阻、泌尿或胃肠道并发症、盆底功能障碍、淋巴水肿等
• 化疗风险：神经毒性、心脏毒性、血液系统癌症、认知功能障碍等
• 激素缺乏症状：潮热、阴道干燥、骨丢失等
• 放疗并发症：纤维化、阴道萎缩、继发癌症等
• 免疫治疗：长期影响不明

心理社会影响

• 心理：抑郁、焦虑、恐癌复发、体像改变等
• 经济：重返工作、保险问题等
• 人际关系：关系、性、亲密感等

临床管理方法

• 综合治疗管理：关注慢性病、心血管危险因素、疫苗接种和健康生活方式
• 评估与检查：全面记录病史、体格检查、相应检查，关注泌尿生殖症状
• 专科转诊：物理治疗、盆底治疗、性治疗、心理治疗等
• 特殊关注：性功能障碍、早绝经、不育等问题
• 康复建议：放疗后使用阴道扩张器和保湿剂，考虑激素替代治疗
• 沟通协调：与各医护人员沟通，提供治疗总结和随访建议
• 后续妊娠：早期超声确认宫内妊娠，胎盘病理评估，产后6周检查hCG

额外指导

• 《NCCN痛苦管理指南》
• 《NCCN戒烟指南》
• 《NCCN生存者指南》